Depuis Janvier 2017, il vous suffit de remplir le formulaire Cerfa N°15646*01 et de le mettre en possession du mineur qui voyage avec la copie de la carte d’identité du parent signataire de cette autorisation.
Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)
Vérifié le 14/02/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> pour une durée de <Variable>durée dans la limite de 3 mois</Variable>.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> par périodes de <Variable>nombre de jours</Variable> jours consécutifs pour une durée cumulée de <Variable>durée dans la limite de 6 mois</Variable> selon le calendrier ci-joint.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> sous forme d'un temps partiel à <Variable>indiquer la quotité de travail souhaitée</Variable> le(s) <Variable>indiquer les jours de temps partiel souhaités</Variable> pour une durée de <Variable>durée dans la limite de 3 mois</Variable>.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
